É o documento formal emitido pelo plano, necessário para a realização de determinados procedimentos, conforme exemplos abaixo: - Acupuntura - a partir da 11º sessão (para os planos adaptados à Lei 9656/98); - Anestesia para procedimento ambulatorial (Ex.: Tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopias e punções); - Angiografias - (arteriografias, flebografias e linfografias); - Artroscopia - diagnóstica e cirúrgica; - Autotransfusão, hemoterapia; - Biologia molecular/Imunofenotipagem (para os planos adaptados à lei 9656/98); - Câmara hiperbárica; - Colonoscopia - diagnóstica e cirúrgica; - Diálise peritoneal e hemodiálise; - Exames em medicina nuclear (Ex.: Cintilografia); - Fisioterapia - a partir da 11ª sessão para todos os planos; - Hemodinâmica diagnóstica (cateterismo cardíaco) e intervencionista (angioplastias); - Procedimentos endoscópicos cirúrgicos; - Radiologia intervencionista - punções guiadas por US, CT, RX, RM; - Internações - de qualquer natureza; - Litotripsia - em regime ambulatorial; - Psicoterapia de crise (para os planos adaptados à lei 9656/98); - Procedimentos em Hospital-Dia (Day Hospital); - Procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais; - Polissonografia; - Radioterapias, quimioterapias, braquiterapias, radiocirurgia esteriotáxica; - Remoções; - Ressonância magnética; - Transplantes (conforme contrato); - Tomografia computadorizada; - Exames, terapias e procedimentos inclusos no Rol RN 167 de 02/04/2008. Para isso, é necessário enviar o pedido com o relatório médico para a nossa análise e incluir os seguintes dados: - Número da carteirinha e nome completo do beneficiário; - Nome completo do procedimento a ser realizado; - Especialidade do médico, assinatura, carimbo e CRM; - CID (Código Internacional de Doenças); - Local de realização; - Laudo de exames que justificam o procedimento.